ФОРМА 070 У СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК ПОЛУЧИТЬ

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

Приказом Минздрава России

от 14.06.2001 N 215

Код формы по ОКУД _____________

Код учрежд. по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 070/у

Утверждена Приказом Минздрава России

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

Настоящая справка не заменяет санаторно — курортной карты и не

дает пациенту права поступления в санаторий или амбулаторно —

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает _____________________________________

указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

— курортное ______________________________________________________

указать рекомендуемые курорты

а) в санатории _________________________________________________

б) амбулаторно — курортное (подчеркнуть) _________________________

В местном санатории (вне курорта) ________________________________

указать профиль санатория

Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка

действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы

пациента. Она представляется для получения путевки и остается в

учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо

обратиться за санаторно — курортной картой в лечебно —

профилактическое учреждение, выдавшее справку.

Лечащий врач ___________________________

Заведующий отделением __________________

или председатель КЭК

«___» _______________ 20__ г.

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 070/у

Справка N ____

«__» _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации ______________________________________________________

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │

│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. С НИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в

санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного

Читать также:  Запись к врачу в диспансер в ГУЗ Тульская областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. Н. П. Каменева, диспансерное отделение

мозга: 1 — да, 2 — нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____

│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│

│отсутствуют │

19. Рекомендуемое лечение

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │

санаторно-курортной организации └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к

Приложение N 11к приказу Министерства здравоохранения РФот 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Утверждена приказом Минздрава России

____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н

для получения путевки на санаторно-курортное лечение*

«___»___________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________

+—+ +—+ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+

4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________

(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию

____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 — да, 2 — нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________

+—+ +—+

+—+ +—+ +—+ +—+

22. Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________

* Справка действительна в течение 12 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

Код субъектов Российской Федерации

* статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание

законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607)

Приложение N 12к приказу Министерстваздравоохранения РФот 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

С изменениями и дополнениями от

9 января 2018 г.

1. Учетная форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» (далее — Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация).

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Читать также:  Кредит без справки о доходах онлайн красноярск

Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).

3. При заполнении Справки:

3.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*

.

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*

.

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*

.

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*

.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*

.

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.3 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4 Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

*

Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Читать также:  Справка для участия в олимпиаде по физической культуре

*

Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

*

Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*

Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

*

Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 12

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» (далее — Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация).

(см. текст в предыдущей редакции)

Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).

(абзац введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

3.1. Пункты 1 — 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

3.3. Пункты 6 — 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *