Форма справки 076 у скачать бесплатно бланк

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 18,7 кб

Информационный портал для предпринимателей, инвесторов и бухгалтеров. Информация о бизнесе и финансах. Новости и аналитика, форум, бухгалтерия, бланки и формы документов, справочник предпринимателя, советы по кредитованию и инвестированию.

Стоимость рекламной публикации 350р. Размещение навсегда. По заказам обращаться mikushkin (пять) (собака) джиmail (точка) com

Санаторно-курортная карта для детей (форма установленного образца 076/у) заполняется на детей в возрасте от 4 до 17 лет для санаторно-курортного лечения. Такая карта выдается в том случае, если ребенок направляется по медицинским показаниям на лечение в санатории, находящиеся как на территории России, так и за рубежом.

Санаторно-курортную карту оформляет лечащий врач медицинского учреждения, в котором ребенок проходит постоянное лечение (в поликлинике по месту проживания). Для заполнения данной карты необходимо предварительно предоставить врачу санаторную путевку. Также потребуется страховой медицинский полис и медицинская карта пациента. В ряде случаев родители обязаны предоставить справку из медицинского учреждения, в котором ребенок проходил стационарное лечение. Лечащий врач назначает необходимое обследование и процедуры по итогам которых будет заполнена санаторно-курортная карта. Она будет свидетельствовать о том, что ребенок не имеет противопоказаний для прохождения санаторного лечения.

Бланк карты состоит из двух частей: основной и отрывной. Основная часть содержит записи врача о состоянии здоровья пациента перед отъездом в санаторий. Отрывная — это талон, который заполняется непосредственной в санаторном учреждении после прохождения лечебно-оздоровительных процедур, он должен быть возвращен в поликлинику, выдавшую эту карту. Срок действия карты — два месяца с даты ее выдачи.

Лечащий врач на основании медицинской карты, дополнительных справок, анализов и результатов обследования выписывает санаторную карту. Заносит в нее данные о ребенке, диагнозе заболевания, сопутствующих заболеваниях, является ли ребенок пациентом, имеющим право на социальную льготу, назначенном лечении и результате данного лечения. Документ подписывается врачом, заведующим поликлиникой или председателем врачебной комиссии, также заверяется печатью медицинского учреждения. Обратный талон оформляется врачом санатория, где описывается лечение, оздоровительные процедуры, результаты и рекомендации.

Санаторно-курортная карта ребенка должна быть заполнена очень точно и достоверно, так как педиатрическая лечебная помощь в санаториях обеспечивает непрерывность оздоровления детей на ранних этапах их развития.

Приложение N 15 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________
организации Код организации по ОКПО ___________
_____________________________
 
Адрес Медицинская документация
_____________________________ Форма N 076/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
Санаторно-курортная карта для детей N ____
«__» _____________ 20__ года
 
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
 
1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район _________________ город __________ населенный пункт ________
улица ________________________________ дом ______ квартира _______

14. N истории развития ребенка ________________________
15. Образовательная организация __________________________________
16. Место работы матери (отца) ___________________________________
17. Анамнез жизни ребенка ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Наследственность _____________________________________________
19. Профилактические прививки ____________________________________
__________________________________________________________________
 
——————————————————————
линия отреза
 
Подлежит возврату в медицинскую организацию,
выдавшую санаторно-курортную карту
 
Обратный талон
 
1. Санаторно-курортная организация _______________________________

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
5.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
6.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
 
оборотная сторона ф. 076/у
 
20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 ____
22.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ____
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
23. Название санаторно-курортной организации _____________________
24. Лечение:

Читать также:  Когда следует уведомить страховую компанию и как это сделать

25. Продолжительность курса лечения _______ дней.

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ___
13. Лечащий врач _________________________________________________
 
14. Главный врач санаторно-курортной организации _________________
 
МП

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

и социального развития

Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

от «__» _________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-

1. Лечащий врач ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана __________________ ________________ __________________

Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество

—¬ —¬ —T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L— L— L-+-+-+-+-+-+-+-+-+—

(отметить нужное символом «V») число месяц год

5. Адрес _______________________________ 6. N истории —T-T-T-T-T-¬

(адрес постоянного места развития (болезни) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

проживания, телефон) L-+-+-+-+-+—

_________________________________________________ —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

_________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

пол- —T-T-¬

няет- 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦

ся L-+-+—

толь- —¬

для L—

граж- (отметить символом «V»

дан — при необходимости сопровождения)

телей 9. Документ, удостоверяющий

соци- право на получение набора

аль- социальных услуг

ных —T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦

луг L-+-+-+-+-+-+-+-+-+—

10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+—

12. Образовательное учреждение _________________________________________________

13. Место работы родителей _____________________________________________________

14. Анамнез ____________________________________________________________________

(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания

(в каком возрасте))

Подлежит возврату в лечебно-

1. Ребенок _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+—

—T-T-T-T-¬ —T-T-T-T-¬ _________________________________________

3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес)

L-+-+-+-+— L-+-+-+-+— _________________________________________

число месяц число месяц _________________________________________

4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10

4.1. Основное заболевание или —T-T-T-T-¬

заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

Читать также:  Как получить справку о долге erc

причиной инвалидности L-+-+-+-+—

4.2. Сопутствующие заболевания —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной

_____________________________________ помощи

(виды лечения, количество процедур,

их переносимость) —¬ —¬ (отметить

_____________________________________ 5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦ нужное

L— L— символом «V»)

Причины отклонения от стандарта

15. Наследственность ___________________________________________________________

16. Профилактические прививки __________________________________________________

17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________

(с какого возраста болен, особенности и

характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое

лечение (в т.ч. противорецидивное))

—¬ —¬ —T-¬

18. Пользовался ли 18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦

санаторно-курортным L— L— L-+—

лечением ранее (отметить нужное символом «V»)

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата

20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты) ____________________________________________________________

22. Диагноз: Коды МКБ-10

22.1. Заболевание, для лечения которого —T-T-T-T-¬

направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

22.2. Основное заболевание или —T-T-T-T-¬

заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

причиной инвалидности L-+-+-+-+—

22.3. Сопутствующие заболевания —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

24. Лечение 24.1. санаторно- —¬ 24.2. амбулаторно- —¬ 25. Продолжи- —T-¬

курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней

L— L— курса L-+—

26. Путевка N ¦ ¦

27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________

(подпись) или председатель ВК (подпись)

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех

граф, разборчивых подписей, наличия печати.

6. Эпикриз _____________________________________________________________________

(включая данные обследования)

7. Результаты лечения: значительное —¬ улуч- —¬ без —¬ —¬

улучшение ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦

L— L— мен L— L—

8. Наличие обострений, —¬ —¬ (отметить

потребовавших отмену процедур: 8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦ нужное

L— L— символом «V»)

9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________

11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и

сопутствующих заболеваний ______________________________________________________

12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________

(подпись) курортной организации (подпись)

Для типографии! Формат А4

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Как скачать документ?

Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте

Не забудьте «Сказать спасибо», ваш голос помогает формировать нам рейтинг документов

Договор-образец.ру — это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

Скачать образец документа

Форма справки 076 у скачать бесплатно бланк

Вы нашли то что искали?

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Санаторно-курортная карта для ребенка

Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Читать также:  В каких случаях необходимо проходить медкомиссию для получения водительских прав в Йошкар-Оле?

Размер файла документа: 98,0 кб

Санаторно-курортная карта для ребенка по форме 076/у является обязательным документом к путевке на санаторно-курортное лечение. Она заполняется на ребенка в возрасте от 4 до 17 лет

Основанием для составления на ребенка санаторно-курортной карты является путевка в санаторий для прохождения курса лечения. Без карты путевка считается недействительной.

Документ состоит из двух разделов.

Первый — общие сведения о ребенке и заключение о состоянии ребенка перед отправкой в санаторий. Законодательно определено, что непосредственно заполнением документа занимается работник со средним медобразованием (медицинская сестра). Необходимости в том, чтобы карту заполнял именно врач, нет.

Оформление санаторно-курортной карты производится в поликлиниках, как правило, участковыми медсестрами, однако при наличии лицензии на соответствующий вид деятельности ее можно оформить и в других медицинских учреждениях.

Второй раздел документа представляет собой медицинское заключение врача санаторного учреждения по итогам лечения ребенка и заполняется после прохождения лечения (перед выпиской) врачом санатория. Эта часть карты (талон) — отрывная, она возвращается в поликлинику, выдавшую карту.

Для заполнения карты ребенок должен предоставить:

  • свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность;
  • страховой полис;
  • сертификат о прививках;
  • путевку.

Все необходимые данные медицинский работник вносит в документ из медицинской формы (истории развития) ребенка.

Бланк санаторно-курортной карты для ребенка, а также порядок ее заполнения утвержден приказом Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н. Там же оговорена возможность заполнения документа на электронном носителе при наличии у медицинского работника квалифицированной ЭЦП.

Санаторно-курортная карта на ребенка отражает следующие данные:

  • в «шапке» документа указывается название медучреждения, выдавшего документ, его адрес, название документа и дата заполнения;
  • пункты 1-4 карты содержат данные о ребенке: ФИО, местожительство, пол, дату рождения;
  • в п. 5 вносятся данные по обязательному медстрахованию;
  • если ребенок имеет право на получение льготных услуг, в пункты 6-13 вносятся необходимые данные. В иных случаях эти поля оставляются пустыми;
  • в п. 7 вносятся данные в случае, если ребенок проживает вблизи границы другого региона;
  • в пункте 14 указывается номер медкарты ребенка;
  • в п. 15 вносятся сведения о дошкольном или школьном (и ином) учреждении образования, которое посещает ребенок;
  • в п. 16 вносятся сведения о месте работы родителей;
  • в п. 17 отражается анамнез жизни ребенка;
  • в п. 18 вносятся данные о наличии значимых наследственных факторов;
  • в п. 19 переносится информация о проведенных профпрививках.

На оборотной стороне карты указываются:

  • жалобы, анамнез заболевания, сведения о пройденных курсах терапии, в том числе и о санаторном лечении;
  • данные лабораторных и иных исследований;
  • заключение (данные о санатории, куда направляется ребенок, продолжительности пребывания там);
  • номер путевки;
  • данные медработника, который внес в документ сведения;
  • если ребенок имеет право на льготу, карта должна быть заверена подписью завотделением или председателя медкомиссии.

Остальные сведения вносятся в поля талона:

  • данные о медицинской организации, где будет проводиться лечение;
  • данные о пациенте;
  • диагноз при выписке.

На оборотной стороне талона указываются:

  • сведения о полученном ребенком лечении;
  • эпикриз;
  • сведения о состоянии ребенка после лечения: улучшение, без изменений, ухудшение;
  • рекомендации;
  • имел ли место контакт ребенка с инфекционными больными;
  • подпись, фамилия, имя и отчество лечащего врача и главврача организации.

Талон заверяется печатью медучреждения.

Санаторно-курортная карта действительна в течение 2 месяцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *