Медицинская справка о состоянии здоровья форма 1 здр у 10 образец заполнения

Формы медицинской документации

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министра обороны РФ
от 16 сентября 2015 г. N 533
(с изменениями от 12 сентября 2018 г.)

    Угловой штамп
медицинской организации

             о состоянии здоровья гражданина N_ ____/_____
     _______________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (военного комиссара
муниципального образования (муниципальных образований))
_________________________________________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
от "__"________ 20__ г. N____ на медицинском обследовании в амбулаторных/
стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ___________________________
_________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
с "___"____________ 20__ г. по "___"___________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                                  Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
                    Заведующий (начальник) отделения
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
               Врач, проводивший медицинское обследование
                                      ___________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД ____________
                                        Код организации по ОКПО _________
__________________________________
Адрес                                       Медицинская документация
                                                 Форма N 086/у
                                     Утверждена приказом Минздрава России
________________________________          от 15 декабря 2014 г. N 834н
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____
         (врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ____________________________________________
район ____________________________ город ________________________________
населенный пункт ________________________________________________________
улица ________________________________________ дом ______________________
квартира ________________________________________________________________
4. Место учебы, работы __________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                             оборотная сторона ф. N 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт ___________________________________________________________
Врач-хирург _____________________________________________________________
Врач-невролог ___________________________________________________________
Врач-оториноларинголог __________________________________________________
Врач-офтальмолог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные флюорографии _____________________________________________________
Данные лабораторных исследований ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"___"____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача ___________________________________________________________
Ф.И.О Главного врача медицинской организации ____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________
МП
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Файл текстовой версии: 3,6 кб

Читать также:  Выдача справок о составе семьи железнодорожников округа

Открыть документ в галерее

Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10). Страница 1
Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10). Страница 2

Текст документа

Утверждена постановлением Минздрава от 09.07.2010 N 92

Наименование организации
                                                          Форма 1 здр/у-10
                           МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                          о состоянии здоровья
Дана ______________________________________________________________________
                   (фамилия, собственное имя, отчество)
Дата рождения __________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
                (число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
Цель выдачи справки _______________________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные   медицинские  сведения  (результаты  медицинских  осмотров,
обследований, сведения о прививках и прочее) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки _______________________________________________________
Срок действия справки______________________________________________________
Врач (секретарь комиссии) ___________________        ______________________
                              (подпись)               (инициалы, фамилия)
   Место        Руководитель организации
    для         (заведующий структурным
фотографии <*>  подразделением (обособленным
  (размер       структурным подразделением),
30 x 40 мм)     председатель комиссии) ___________  ______________________
                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)
                                           М.П.
    --------------------------------
    <*> Фотография  вклеивается при выдаче медицинской справки о состоянии
здоровья,  подтверждающей годность к управлению механическими транспортными
средствами, самоходными машинами, маломерными судами, медицинской справки о
состоянии  здоровья,  содержащей  информацию  о  годности к работе в данной
профессии,  а  также  дубликатов  указанных медицинских справок о состоянии
здоровья.

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки
Читать также:  КАКОЙ ФОРМЫ НУЖНА МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В ВУЗ

С 25 июля 2019 г. вступили в силу изменения в постановление Минздрава от 09.07.2010 N 92 «Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении Инструкции о порядке их заполнения».

1. Медсправка о состоянии здоровья и выписка из меддокументов теперь должны содержать сведения об идентификационном номере.

2. Инструкция о порядке заполнения формы 1 здр/у-10 «медицинская справка о состоянии здоровья», формы 1 мед/у-10 «выписка из медицинских документов» (далее – Инструкция N 92) дополнена частью, которая регулирует случаи внесения в медсправку о состоянии здоровья и выписку из меддокументов сведений об инфицировании ВИЧ-инфекцией .

Кроме того, медсправка о состоянии здоровья, содержащая информацию об инфицировании ВИЧ, заполняется на основании анализа меддокументов. При этом в графе «Заключение» врачом-специалистом делается запись: «Инфицирован(а) ВИЧ» .

3. Также в Инструкцию N 92 вносятся изменения и дополнения, касающиеся вносимых в медстравку о состоянии здоровья и выписку из меддокументов сведений.

Так, например, медсправка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) заболеваний, включенных в перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, заполняется на основании анализа меддокументов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медосмотра, медосвидетельствования комиссией в составе врачей-специалистов: терапевта (врача общей практики), дерматовенеролога, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий, утв. постановлением Минздрава от 10.12.2014 N 93 .

При выдаче выписки из меддокументов для санаторно-курортного лечения, например, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

— результаты медосмотров врачей-специалистов с указанием даты медосмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. При этом комиссия состоит из терапевта (врача общей практики), гинеколога (при направлении на санаторно-курортное лечение женщин) и психиатра-нарколога (при наличии в анамнезе пациента психических расстройств (заболеваний). При наличии сопутствующих заболеваний (неврологических, урологических, кожи, крови, глаз и других) вносятся результаты медосмотра соответствующих врачей-специалистов или врача общей практики;

Читать также:  Справка о том что сделка не является крупной и в ее совершении нет заинтересованных лиц

— результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования и давностью не более трех месяцев): общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки и другие лечебные и иные медицинские вмешательства в соответствии с профилем санатория.

Во всех случаях выдачи медсправки о состоянии здоровья или выписки из меддокументов необходимо обратить внимание на наличие результатов медосмотров врачей-специалистов. Состав комиссии врачей-специалистов, проводящих медосмотры, практически всегда разный.

4. Лицам, признанным годными к управлению механическими транспортными средствами с АКПП и (или) переоборудованием механического транспортного средства, в медсправке в графе «Заключение» делается запись: «Автоматическая коробка переключения передач и (или) переоборудование механического транспортного средства обязательны».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *