Образец 076у бланк медицинской справки для лагеря

Офисы юристов / адвокатов в городах: Москва, Московская область (Апрелевке, Балашихе, Белоозёрском, Бронницах, Видном, Волоколамске, Воскресенске, Высоковске, Голицыно, Дедовске, Дзержинском, Дмитрове, Долгопрудном, Домодедово, Дрезне, Дубне, Егорьевске, Жуковском, Зарайске, Звенигороде, Ивантеевке, Истре, Кашире, Клине, Коломне, Королёве, Котельниках, Красноармейске, Красногорске, Краснозаводске, Краснознаменске, Кубинке, Куровском, Ликино-Дулёво, Лобне, Лосино-Петровске, Луховицах, Лыткарино, Люберцах, Можайске, Мытищах, Наро-Фоминске, Ногинске, Одинцово, Озёрах, Орехово-Зуево, Павловском Посаде, Пересвете, Подольске, Протвино, Пушкино, Пущино, Раменском, Реутове, Рошаль, Рузе, Сергиевом Посаде, Серпухове, Солнечногорске, Старой Купавне, Ступино, Талдоме, Фрязино, Химках, Хотьково, Черноголовке, Чехове, Шатуре, Щёлково, Электрогорске, Электростале, Электроуглях, Яхроме), Санкт Петербурге, Ленинградской области, Краснодаре, Краснодарском крае, Екатеринбурге, Свердловской области, Воронеже, Воронежской области, Новосибирске, Новосибирской области, Нижнем Новгороде, Нижегородской области, Волгограде, Волгоградской области, Республики Башкортостан, Красноярске, Красноярском крае, Ростове, Ростовской области, Ульяновске, Ульяновской области, Челябинске, Челябинской области, Ставрополь, Ставропольском крае.

Приложение N 15 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________
организации Код организации по ОКПО ___________
_____________________________
 
Адрес Медицинская документация
_____________________________ Форма N 076/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
Санаторно-курортная карта для детей N ____
«__» _____________ 20__ года
 
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
 
1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район _________________ город __________ населенный пункт ________
улица ________________________________ дом ______ квартира _______

14. N истории развития ребенка ________________________
15. Образовательная организация __________________________________
16. Место работы матери (отца) ___________________________________
17. Анамнез жизни ребенка ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Наследственность _____________________________________________
19. Профилактические прививки ____________________________________
__________________________________________________________________
 
——————————————————————
линия отреза
 
Подлежит возврату в медицинскую организацию,
выдавшую санаторно-курортную карту
 
Обратный талон
 
1. Санаторно-курортная организация _______________________________

Читать также:  Кредиты в кондопоге без справок и поручителей

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
5.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
6.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
______________________________________________ код по МКБ-10 _____
 
оборотная сторона ф. 076/у
 
20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 ____
22.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ____
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________
_______________________________________________ код по МКБ-10 ____
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
23. Название санаторно-курортной организации _____________________
24. Лечение:

25. Продолжительность курса лечения _______ дней.

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ___
13. Лечащий врач _________________________________________________
 
14. Главный врач санаторно-курортной организации _________________
 
МП

Скачать образец документа

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Образец 076у бланк медицинской справки для лагеря

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Вы нашли то что искали?

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

Санаторно-курортная карта для ребенка

Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Читать также:  Выдача справки о дтп в гибдд курск

Размер файла документа: 98,0 кб

Санаторно-курортная карта для ребенка по форме 076/у является обязательным документом к путевке на санаторно-курортное лечение. Она заполняется на ребенка в возрасте от 4 до 17 лет

Основанием для составления на ребенка санаторно-курортной карты является путевка в санаторий для прохождения курса лечения. Без карты путевка считается недействительной.

Документ состоит из двух разделов.

Первый — общие сведения о ребенке и заключение о состоянии ребенка перед отправкой в санаторий. Законодательно определено, что непосредственно заполнением документа занимается работник со средним медобразованием (медицинская сестра). Необходимости в том, чтобы карту заполнял именно врач, нет.

Оформление санаторно-курортной карты производится в поликлиниках, как правило, участковыми медсестрами, однако при наличии лицензии на соответствующий вид деятельности ее можно оформить и в других медицинских учреждениях.

Второй раздел документа представляет собой медицинское заключение врача санаторного учреждения по итогам лечения ребенка и заполняется после прохождения лечения (перед выпиской) врачом санатория. Эта часть карты (талон) — отрывная, она возвращается в поликлинику, выдавшую карту.

Для заполнения карты ребенок должен предоставить:

  • свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность;
  • страховой полис;
  • сертификат о прививках;
  • путевку.

Все необходимые данные медицинский работник вносит в документ из медицинской формы (истории развития) ребенка.

Бланк санаторно-курортной карты для ребенка, а также порядок ее заполнения утвержден приказом Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н. Там же оговорена возможность заполнения документа на электронном носителе при наличии у медицинского работника квалифицированной ЭЦП.

Санаторно-курортная карта на ребенка отражает следующие данные:

  • в «шапке» документа указывается название медучреждения, выдавшего документ, его адрес, название документа и дата заполнения;
  • пункты 1-4 карты содержат данные о ребенке: ФИО, местожительство, пол, дату рождения;
  • в п. 5 вносятся данные по обязательному медстрахованию;
  • если ребенок имеет право на получение льготных услуг, в пункты 6-13 вносятся необходимые данные. В иных случаях эти поля оставляются пустыми;
  • в п. 7 вносятся данные в случае, если ребенок проживает вблизи границы другого региона;
  • в пункте 14 указывается номер медкарты ребенка;
  • в п. 15 вносятся сведения о дошкольном или школьном (и ином) учреждении образования, которое посещает ребенок;
  • в п. 16 вносятся сведения о месте работы родителей;
  • в п. 17 отражается анамнез жизни ребенка;
  • в п. 18 вносятся данные о наличии значимых наследственных факторов;
  • в п. 19 переносится информация о проведенных профпрививках.
Читать также:  Расписание недели выдающейся педагогики включает в себя аналитический отчет и методические предложения

На оборотной стороне карты указываются:

  • жалобы, анамнез заболевания, сведения о пройденных курсах терапии, в том числе и о санаторном лечении;
  • данные лабораторных и иных исследований;
  • заключение (данные о санатории, куда направляется ребенок, продолжительности пребывания там);
  • номер путевки;
  • данные медработника, который внес в документ сведения;
  • если ребенок имеет право на льготу, карта должна быть заверена подписью завотделением или председателя медкомиссии.

Остальные сведения вносятся в поля талона:

  • данные о медицинской организации, где будет проводиться лечение;
  • данные о пациенте;
  • диагноз при выписке.

На оборотной стороне талона указываются:

  • сведения о полученном ребенком лечении;
  • эпикриз;
  • сведения о состоянии ребенка после лечения: улучшение, без изменений, ухудшение;
  • рекомендации;
  • имел ли место контакт ребенка с инфекционными больными;
  • подпись, фамилия, имя и отчество лечащего врача и главврача организации.

Талон заверяется печатью медучреждения.

Санаторно-курортная карта действительна в течение 2 месяцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *