Правила заполнения медицинских справок
Справка – это документ, который подтверждает факт болезни. Выдается всем учащимся высших и средних профессиональных учебных заведений, а также работающим гражданам в поликлинике по месту жительства после перенесенного заболевания для предъявления по месту учебы или работы. Документ имеет унифицированную форму 095 и 027, которая утверждена Министерством Здравоохранения РФ 4 октября 1980 года №1030. Заполнять справку может только участковый врач или доктор из стационара.
Паспорт или свидетельство о рождении;
— ученический или студенческий билет;
— обратиться к врачу.
Спонсор размещения P&G
Статьи по теме «Как заполнить медсправку»
Как оформить документ дарения
Как получить справку об инвалидности
Как сделать справку-счет
Чтобы получить справку о болезни, обратитесь в поликлинику или вызовите участкового врача при первых симптомах заболевания. Если вы вызвали врача на дом, то доктор назначит вам необходимое обследование и лечение, а также назовет дату посещения поликлиники для повторного осмотра, в зависимости от которого вы продолжите лечение или будете выписаны на учебу. Если вы самостоятельно можете посетить врача, обратитесь в регистратуру, получите талон на прием. При осмотре вам также назначат обследование и лечение и назовут дату повторного посещения врача. Если существует необходимость стационарного лечения, то вам выпишут направление в стационар. После того как все результаты анализов будут соответствовать выписке, то есть специалист решит, что вы выздоровели, ваш участковый врач или доктор из стационара выпишет справку формы 095, в которой укажет ваши ФИО, домашний адрес, место учебы или работы, сроки освобождения от прививок и физической культуры. Врач напишет в справке диагноз или поставит его цифровой код, если диагноз не подлежит разглашению, свою подпись, печать, дату начала и окончания заболевания. Подпишите справку у главврача поликлиники, обратитесь в регистратуру, вам поставят печать. Если вы лечились в стационаре, то справку вам могут выдать при выписке из него или выдадут выписку, а заполнять справку 095 будет участковый врач. Справка формы 095 выдается на 14 дней. Если вы продолжаете болеть, то после окончания болезни вам выпишут справку формы 027, которая более подробно описывает заболевание и выдается не более чем на 75 дней. Заполняет ее врач из поликлиники или стационара. В данном документе имеются графы, в которые вносится история болезни и лечения. Все остальное заполняется в соответствии с формой 095. Если вы продолжаете болеть более 75 дней, то это тот срок, когда выдача дополнительных справок законом не предусмотрена и вам придется брать академический отпуск или получить направление на медико-социальную экспертную комиссию для рассмотрения вопроса об инвалидности. Как просто
Другие новости по теме:
Медицинская справка имеет унифицированную форму, утвержденную Министерством здравоохранения. При трудоустройстве и поступление на учебу выписывается справка 086. Справка, освобождающая от учебы или работы, имеет унифицированную форму 095, выдается на 14 дней, если заболевание продолжается, то
Сахарный диабет – это серьезное заболевание. При недостаточном контроле уровня сахара в крови происходит нарушение работы жизненно важных органов и человек частично или полностью теряет работоспособность. Чтобы получить инвалидность, следует обратиться к участковому врачу. Вам понадобится — выписка
Бронхиальная астма – это тяжелое хроническое заболевание, сопровождающееся удушьем и дыхательной недостаточностью. При длительном течении приводит к частичной или полной потере трудоспособности. Если астма имеет прогрессирующий характер, дыхательная недостаточность определяется 2 или 3 степени и
Справка о болезни (листок нетрудоспособности) – документ, необходимый для подтверждения того, что вы действительно были больны. Ее нужно будет предъявить по месту работы или учебы. Спонсор размещения P&G Статьи по теме «Как получить справку о болезни» Как заполнить больничный лист на обороте Как
Медицинская справка формы 086/у выдается в поликлинике при поступлении в учебные заведения и при устройстве на работу. Бланк справки является унифицированным, утвержденным Министерством Здравоохранения Российской Федерации. Форма справки 095 подтверждает освобождение от учебы по болезни, но не
Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Она подтверждают временную или полную нетрудоспособность работника, учащегося или дошкольника. Сейчас все вертится вокруг справок, без них мы не можем учиться, работать или даже поехать на отдых. Вот и приходится многим
Справка в бассейн
Фамилия имя отчество полностью
Год рождения (например 1985
)
Справка в спортзал
Дана: фамилия имя отчество полностью
Дата выдачи справки (любой рабочий день).
Срок действия справки 6 мес.
Освобождение от занятий по физкультуре
- Пролапс митрального клапана
- Мениск коленного сустава
- Хронический бронхит
Заключение:
В связи с перенесенным заболеванием и последующей реабилитацией, решением комиссии рекомендовано: предоставить освобождение от занятий по физкультуре сроком на 6 (шесть) месяцев.
Номер: трёхзначный (например 127
)
ФИО: фамилия имя отчество полностью
Дата рождения: (например 02. 1985
)
Для предоставления: по месту требования
Заключение: на штампике ставится трёхзначный номер и дата за 2-3 дня до выдачи справки.
Справка от врача
Поликлиника №123, г. Москвы
).
Дана: фамилия имя отчество полностью, год рождения
Слово находился (лась)
зачеркнуть ручкой.
Состоит на учете по беременности в ЛДЦ «Семейная медицина». Д8: беременность 19 недель.
Возраст: дата рождения (например 02. 1985
)
Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку(например
ЛДЦ «Семейная медицина»
).
Справка 095/у — Форма 095/у
Медицинская справка о временной нетрудоспособности выдаётся учащимся школы, ВУЗа и любого другого учебного заведения. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок не более 14 дней.
Правила заполнения справки 095:
1. Номер справки 124 — трёхзначное, адекватное (никаких 123, 111, 777 и т. п) число. Дата выдачи 06 декабря 2005- дата обращения к врачу. ФИО — вписывается полностью. Название вуза только коротко(МГУ, ГУУ, МГСУ). Дата рождения 20. 1985 — число/месяц/год. Диагноз заболевания ОРВИ — вписывается коротко. Наличие контакта с инфекционными больными — вычеркнуть обе графы. При заполнении справки используется только черные или темно-синие чернила. По желанию снизу можете дописать: «на занятия (или к занятиям приступить) с 14. 2005 (число/месяц/год) и заверяться подписью врача. » 10. Внимание: форма 095 так же освобождает от занятий физкультурой сроком до 1 месяца(включительно). Для этого нужно написать на последних двух строчках: «Освобождён от занятий физкультурой(можно написать физ-рой) на «кол-во недель месяцев цифрой(дублируется срок освобождения цифрой)» мес. (сокращение от месяцев, если недель, то пишется — нед. Пример:»Освобождён от занятий физкультурой на 1(один) мес
Срок болезни:
1. 12 – дата обращения к врачу. с 6. 12 по 09. с 10. 12 по 13. 06 — общий срок заболевания разбивается на примерно равные промежутки(до 7 дней каждый). числа 6. 12; 09. 12; 10. 12; 13. 12; 14. 12 — не должны быть выходными днями.
Аллергическая реакция: 2-8 дней2. ОРВИ: 3-8 дней 3. Грипп: 6-10 дней
4. Вегетососудистая дистония, обострение(ВСД,обострение): 5-7 дней
5. Острый гастрит, егкая форма(о. гастрит): 3-6 дней
6. Острый гастрит, тяжелая форма(о. гастрит): 7-8 дней
7. Фолликулярная ангина(ангина): 6-10 дней 8. Лакунарная ангина (ангина): 9-14 дней
Справка 027/у — Форма 027/у (пример заполнения)
Выписка из истории болезни. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок более 14 дней.
Справка 086/у — Форма 086/у
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) 086 предоставляется для поступления в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические училища, поступающих на работу.
Правила заполнения 086 справки:
1. Пишется номер поликлиники или больницы, который указан на прямоугольном штампе в верхнем левом углу. (Пример: ЛДЦ «Семейная медицина»). По месту требования. Иванов Иван Иванович. Обвести кружком пол: М или Ж. 1980. Указывается адрес прописки или временной регистрации. I группа здоровья. Терапевт: Жалоб нет, здоров. ; Хирург: Травмы, операции отрицает. Здоров. ; Невропатолог: Жалоб нет. Патологий нервной системы не выявлено. ; Окулист: Оs=Od=1. в норме. Здоров. ; Отоларинголог: ШР=6 м. на оба уха
Другие специалисты: ставится прочерк либо вписываются нужные специалисты, например:
Стоматолог: полость рта санирован. Здоров. Гинеколог: мазок — N. Здорова. Дерматолог: СПИД — отр. , ВИЧ — отр. , гепатит B, C — отр.
Флюорография: № 385 от (за 2-3 дня от даты выдачи справки) – сердце и легкие без патологий. Анализы: ОАМ: отн. пл=1020, бел,глюк – отс. ОАК: Лейк=4,2, Эр=4,8, СОЭ=6, Hb=140, с-0 п-40 э-0. Прививки: По возрасту. Заключение: Здоров, профпригоден без ограничений.
Медицинская справка 079/у — для пионерского лагеря. Данный вид медицинской справки предоставляется школьникам, отъезжающим в пионерский лагерь.
Правила заполнения справки 079/у:
Фамилия Имя Отчество (полностью)Возраст:
Дата рождения ребёнка 2. Домашний адрес и контактный телефон 3. № Учебного заведения (Школы)Поликлиника:
ЛДЦ «Семейная медицина» 4. На учёте не состоит. Укажите перенесенные инфекционные заболевания (если есть):
Корь, Болезнь Боткина, Скарлатина, Коклюш, Свинка, Ветряная оспа, Дизентерия 6. Прививки:
По возрасту. В норме (I-группа). Режим:
Общий.
При получении в Москве:
Оплата заказа ПРИ ПОЛУЧЕНИИ документов у курьера НАЛИЧНЫМИ или БЕЗНАЛИЧНЫМ РАСЧЕТОМ через Онлайн-банк. БЕСПЛАТНАЯ доставка по Москве до станции метро в пределах КОЛЬЦЕВОЙ ЛИНИИ. Стоимость доставки в другие районы составит от 100 до 400 рублей, в зависимости от удалённости.
При получении в других регионах России:
Полная предоплата БЕЗНАЛИЧНЫМ РАСЧЕТОМ стоимости заказа (возможна оплата стоимости доставки при получении заказа). Доставка курьерской службой по всей России.
Мы изготавливаем Ваш заказ и присылаем скан или фото требуемого Вам документа в хорошем качестве, чтобы Вы могли удостовериться, что он изготовлен. После согласования по скану, Вы оплачиваете свой заказ.
После оплаты, МЫ отправляем Ваш заказ через курьерскую службу либо вам до двери, либо до филиала курьерской службы в вашем городе. Также после отправки вы получаете ТРЕК номер, по которому Вы можете отследить где и в каком месте находиться Ваш «заказ».
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н, от 02. 2020 N 1186н)
В соответствии с пунктом 5. 199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
форму N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 2;
форму N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 3;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 4;
форму N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 5;
порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 6;
форму N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 7;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 8;
форму N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 9;
порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 10;
форму N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 11;
порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 12;
форму N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 13;
порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 14;
форму N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 15;
порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 16;
форму N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 17; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
порядок заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 18; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
форму N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 19;
порядок заполнения учетной формы N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 20;
форму N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 21;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 22;
форму N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 23; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 24;
форму вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом», согласно приложению N 25; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом», согласно приложению N 26; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
форму вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)», согласно приложению N 27; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом- остеопатом (наблюдение в динамике)», согласно приложению N 28. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
Признать утратившими силу:
приложения N 2 — 4, 6, 8 — 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г. , регистрационный N 6188);
приложения N 2 — 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г, регистрационный N 6189).
Министр В. СКВОРЦОВА
Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД __________
организации Код организации по ОКПО __________
____________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число __ месяц ____ год ____
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2
4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район __________ город _____________ населенный пункт ____________
улица ____________ дом ________ квартира ______ тел. _____________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2. Полис ОМС: серия _______ N ___________ 8. СНИЛС _______________
9. Наименование страховой медицинской организации ________________
10. Код категории льготы __ 11. Документ _____: серия ___ N ______
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное
наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Диагноз Код по МКБ-10 Врач
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не
состоит в браке — 2, неизвестно — 3. Образование: профессиональное: высшее — 1, среднее — 2; общее:
среднее — 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и
приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4,
не работает — 5, прочие — 6. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ____________
17. Место работы, должность ______________________________________
18. Изменение места работы _______________________________________
19. Изменение места регистрации __________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год) Заключительные (уточненные) диагнозы Установленные впервые или повторно (+/-) Врач
Группа крови __ 22. Rh-фактор __ 23. Аллергические реакции ___
__________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в
фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объективные данные _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Группа здоровья _____ Диспансерное наблюдение ___________________
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства Врач
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата Жалобы Данные наблюдения в динамике Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты Врач
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней). Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности ________________________________________
Врач _______________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней). Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению _
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности ________________________________________
Зав. отделением ___________ Лечащий врач _________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Заключение врачебной комиссии: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ___________ Члены комиссии __________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях Заключительный клинический диагноз
Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в
амбулаторных условиях
Дата проведения Название оперативного вмешательства Врач
Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения Название рентгенологического исследования Доза облучения
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. N 025/у
35. Эпикриз
Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ»
Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация).
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н)
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее — вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При заполнении Карты:
В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 — 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13. 1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18. 2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12. 2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
<1> Федеральный закон от 19. 1993 N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
<1> Статья 10 Федерального закона от 25. 2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 — название страховой медицинской организации.
В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
<1> Статья 6. 1 Федерального закона от 17. 1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
«1» — инвалиды войны;
«2» — участники Великой Отечественной войны;
«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 — 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12. 1995 N 5-ФЗ «О ветеранах» <1>;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
«8» — инвалиды;
«9» — дети-инвалиды.
В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).
В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается «неизвестно».
Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента(ки):
в позиции «профессиональное» указывается «высшее», «среднее»;
в позиции «общее» указывается «среднее», «основное», «начальное».
Пункт 15 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;
<1> Статья 2 Федерального закона от 28. 1998 N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
В позиции «пенсионер(ка)» указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19. 1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления.
В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф. врача.
В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 — аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02. 2020 N 1186н)
Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 — сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 — заключение врачебной комиссии <1>.
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 05. 2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09. 2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02. 2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23. 2013, регистрационный N 30714).
Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение <1>, записываются в пункте 29.
<1> Приказ Минздрава России от 21. 2012 N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14. 2013, регистрационный N 27072).
В связи с утратой силы Приказа Минздрава РФ от 21. 2012 N 1344н с 07. 2019 следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 29. 2019 N 173н.
В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 — сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 — сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти» <1>, а также указываются все записанные в нем причины смерти.
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 26. 2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30. 2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27. 2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15. 2012, регистрационный N 23490).
Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Медицинская документация
организации Учетная форма N 025-1/у
________________________________ Утверждена приказом
Адрес медицинской организации Минздрава России
________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N ____
Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия _________ 8. Имя __________ 9. Отчество __________ 10. Пол: муж — 1, жен — 2 11. Дата рождения: число ___________ месяц ____ год ___ 11. Документ, удостоверяющий личность ___ серия __________ номер __________ (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н) 12. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________ район __________ город _________ населенный пункт ____________ улица __________ дом _____ квартира _____ тел. _________ 13. Местность: городская — 1, сельская — 2 14. Занятость: работает — 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6 15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 16. Инвалидность: установлена впервые — 1, повторно — 2 17. Группа инвалидности: I — 1, II — 2, III — 3 18. Инвалид с детства: да — 1, нет — 2 19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь — 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь — 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь — 3, паллиативная медицинская помощь — 4 20. Место обращения (посещения): поликлиника — 1, на дому — 2, центр здоровья — 3, иные медицинские организации — 4 мобильная медицинская бригада — 5 (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н) 21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 — T98) — 1, из них: в неотложной форме — 1. 1; активное посещение — 1. 2; диспансерное наблюдение — 1. 3; с профилактической и иными целями (коды Z00 — Z99) — 2: медицинский осмотр — 2. 1; диспансеризация — 2. 2; комплексное обследование — 2. 3; паллиативная медицинская помощь — 2. 4; патронаж — 2. 5; другие обстоятельства — 2. 6 22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 — T98) — 1, с профилактической целью (коды Z00 — Z99) — 2 23. Обращение (законченный случай лечения): да — 1; нет — 2 24. Обращение: первичное — 1, повторное — 2 25. Результат обращения: выздоровление — 1, без изменения — 2, улучшение — 3, ухудшение — 4, летальный исход — 5, дано направление: на госпитализацию — 6, из них: по экстренным показаниям — 7, в дневной стационар — 8, на обследование — 9, на консультацию — 10, на санаторно-курортное лечение — 11 на медицинскую реабилитацию — 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре — 13 (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н) 26. Оплата за счет: ОМС — 1; бюджета — 2; личных средств — 3; ДМС — 4; иных источников, разрешенных законодательством — 5 27. Даты посещений (число, месяц, год):
оборотная сторона формы N 025-1/у
Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________ 29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________ 30. Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________ Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________ 31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________ Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________ 33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________ 34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 35. Заболевание: острое (+) — 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) — 2; ранее установленное хроническое (-) — 3 36. Диспансерное наблюдение: состоит — 1; взят — 2, снят — 3, из них: с выздоровлением — 4, со смертью — 5, по другим причинам — 6 37. Травма: производственная — 1; транспортная — 2, из нее: ДТП — 2. 1; спортивная — 3; уличная — 4; сельскохозяйственная — 5; прочая — 6
Операция: __________________________________________ код ____________________ 39. Анестезия: общая — 1; местная — 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной — 1; криогенной — 2; эндоскопической — 3; рентгеновской — 4 41. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________ код _________ 42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______ _________________________________________________________ кол-во ______ код _____ , в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые: __________ кол-во __________ код __________ кол-во __________ код __________ (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09. 2018 N 2н) 43. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________ код _________
Рецепты на лекарственные препараты
Дата Рецепт Лекарственный препарат льгота (%) Лек. форма Доза Кол-во код МКБ-10 Код врача серия номер
Приложение N 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н