Приложение N 11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
Справка N ____
«__» _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│ Федерации) │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │
│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │
│ └─┴─┴─┘ └─┘ │
│ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│13. С НИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 — да, 2 — нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют │
19. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
Органы социальной защиты предлагают гражданам в числе прочих услуг получение путевки на санаторно-курортное лечение. Работодатель и профсоюз также уполномочены на выдачу этого документа, для получения которого следует, после прохождения медосмотра, получить справку в виде формы № 070/у.
Содержание данного документа, как и его форма, оговариваются Приказом Минздрава РФ (приказ № 834н). Претендент на путевку может получить данную справку либо бесплатно – воспользовавшись помощью медучреждения государственной формации, либо оплатив услуги частной клиники.
Необходимость в получении справочного документа формы 070/у
Гражданин, желающий направиться на санаторно-курортное лечение, может иметь любой диагноз либо вид заболевания.
Путевки имеют право выдавать многие организации: учебное учреждение, компания-работодатель, профсоюзная организация, органы соцзащиты, а также иные ведомства государственной либо муниципальной категории. Будет ли это бесплатная путевка, либо полученная на льготных условиях, в любом случае форма 070/у вам понадобится.
Правила предоставления справки данного вида таковы:
Содержащееся в справочном документе заключение должно являть собой вывод о необходимости получения оздоровительных процедур в условиях курорта либо санатория, а кроме того, содержать рекомендации к терапии оздоровительной категории и реабилитации претендента на путевку.
Выдача и заполнение справки (форма 070/у)
Вышеуказанный документ может выдаваться в двух вариациях: письменная форма, либо направляемый по месту требования вариант электронного вида (в последнем случае медучреждение должно быть подключено к информационной структуре Минздрава).
Заполнение документа может осуществить имеющий средний уровень медицинского образования специалист, но заверить имеет право лишь профильный специалист либо лечащий врач.
В случае, если претендент на путевку обладает правом получения НСУ (набора социальных услуг), заверение документа возлагается на председателя врачебной комиссии либо заведующего отделением.
Чтобы получить форму 070/у, гражданину понадобятся полис ОМС и удостоверение личности в виде паспорта. Результатом прохождения процедур и медосмотра является получение следующих сведений:
Для осуществления права гражданина на получение путевки медицинский специалист обязан указать в справке 070/у (а именно пункты 14-18) следующие сведения:
На основании вышеуказанной информации для гражданина, имеющего проблемы со здоровьем, будет оформляться путевка на лечение санаторно-курортной категории.
Полное содержание справки изучить можно по ссылке.
юридическую помощьна нашем сайте.
Приложение N 12
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
1. Учетная форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» (далее — Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
(см. текст в предыдущей редакции)
Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
(абзац введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1 — 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 — 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.
СПРАВКА N ____ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ <*> «__» _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 — да, 2 — нет
оборотная сторона ф. N 070/у
Код субъектов Российской Федерации