Код формы по ОКУД ______________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Минздрав СССР Медицинская документация
Форма N 082/У
Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030
Корешок к медицинской справке N _________
Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду
за границу ______________________________________________________________
Название страны _________________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________________
Дата выдачи справки
Минздрав СССР Медицинская документация
Наименование учреждения Утверждена Минздравом 04.10.80 N 1030
(для выезжающего за границу)
осмотр в поликлинике ____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
При осмотре установлено__________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________________
М.П. В скобках фамилию вписывать
Приложение N 8к приказу Министра обороны РФот 14 октября 2015 г. N 615
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Войсковая часть ________________________________________________
5. Жалобы: ________________________________________________________
6. Краткий анамнез: _______________________________________________
7. Перенесенные заболевания: ______________________________________
8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:
9. Результаты диагностических исследований: _______________________
10. Заключение врачей-специалистов: _______________________________
врачи других специальностей: ______________________________________
11. Диагноз: ______________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
«____»____________ 20___ г.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________