Услуга «Медицинская справка для выезда за границу» (утверждена) В соответствии с Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030

Код формы по ОКУД ______________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав СССР Медицинская документация

Форма N 082/У

Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

Корешок к медицинской справке N _________

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду

за границу ______________________________________________________________

Название страны _________________________________________________________

Срок командировки _______________________________________________________

Домашний адрес направляемого ____________________________________________

Дата выдачи справки

Минздрав СССР Медицинская документация

Наименование учреждения Утверждена Минздравом 04.10.80 N 1030

(для выезжающего за границу)

осмотр в поликлинике ____________________________________________________

название и местонахождение учреждения

При осмотре установлено__________________________________________________

По состоянию здоровья тов. ______________________________________________

может быть направлен в заграничную командировку _________________________

М.П. В скобках фамилию вписывать

Приложение N 8к приказу Министра обороны РФот 14 октября 2015 г. N 615

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание ________________________________________________

4. Войсковая часть ________________________________________________

5. Жалобы: ________________________________________________________

6. Краткий анамнез: _______________________________________________

7. Перенесенные заболевания: ______________________________________

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:

9. Результаты диагностических исследований: _______________________

10. Заключение врачей-специалистов: _______________________________

врачи других специальностей: ______________________________________

11. Диагноз: ______________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________

наименование военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

«____»____________ 20___ г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________

Читать также:  Форма справки для пфр с места учебы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *