Приложение N 11к Административному регламенту
___________________________(наименование органа ЗАГС___________________________иностранного государства)
Запрособ истребовании документов о регистрации актов гражданского состояния
В соответствии со статьей 5 Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, подписанной 22 января 1993 г. в Минске (в редакции Протокола от 28 марта 1997 г.),
отдел ЗАГС ______________________________________________________________
(наименование запрашивающего органа ЗАГС)
просит направить ________________________________________________________
(наименование документа, который подлежит истребованию)
регистрация произведена _________________________________________________
(наименование органа ЗАГС иностранного государства)
запись акта N ____________ от «__» ___________ ___ г.
в отношении _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которое (которых)
Документ необходим для __________________________________________________
(указать, для какой цели)
Приложение: _______________________________________________ на __ л.
(обращение компетентного органа, анкета
Руководитель органа ЗАГС ____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Приложение N 1к приказу Министерства юстицииРоссийской Федерацииот 01.10.2018 N 200
Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
С изменениями и дополнениями от
6 августа 2021 г.
___________________________________ Выдана в соответствии с Федеральным
(наименование органа, законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ «О
предоставляющего государственную государственных пособиях гражданам,
услугу) имеющим детей»
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ___________________
(отчество (при наличии)
Дата рождения «__» __________ 20__ г.
Место рождения _________________________________________________________
Запись акта о рождении N ________________ от «__» ______________ 20__ г.
(наименование органа, которым была произведена государственная
Дата выдачи «__» _______________ 20__ г.
(уполномоченный ______________________ ______________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
«__» __________ ____ г., _______________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
«__» ________________ ____ г. __________________________________________
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении N _______________ от «__» _______________ ____ г.
/- /-
(отметить знаком V) -/ -/
(уполномоченный ____________________ ____________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
(наименование органа, предоставляющего
Дата рождения «__» __________ ____ г.
«__» __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (национальность)
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N _________________
от «__» __________ ____ г. составил ____________________________________
государственная регистрация рождения)
Дата выдачи «__» __________ 20____ г.
(уполномоченный ___________________ _____________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ______________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского
состояния имеется запись акта о рождении N ______ от «__» __________ г.,
которую составил _______________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
«__» _______________ ____ г. ___________________________________________
Дата выдачи «__» __________ 20___ г.
работник) ____________________ _____________________
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта о заключении брака N __ от «__» ________ ____г.,
которую составил ______________________________________________________
регистрация заключения брака)
(дата рождения) (место рождения)
(гражданство) (национальность)
(гражданство) (национальность)
После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
Дата выдачи «__» ___________ 20__ г.
работник) ____________________ _______________________
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________________
имеется запись акта о заключении брака N _____ от «__» ______ _____г.,
(гражданство) (национальность)
(гражданство) (национальность)
работник) _____________________ ____________________
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _________________
имеется запись акта о расторжении брака N __ от «__» __________ _____г.,
регистрация расторжения брака)
(дата рождения) (место рождения)
(гражданство) (национальность)
(дата рождения) (место рождения)
После расторжения брака присвоены фамилии: ему _________________________
ей _________________________
Дата выдачи «__» __________ 20__ г.
работник) _______________________ _____________________
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о расторжении брака.
(наименование органа, предоставляющего Форма N 8
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
имеется запись акта об усыновлении (удочерении) N __ от «__»_____ ___г.,
государственная регистрация усыновления (удочерения)
«___»______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
_____________________________ ____________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
отчество (при наличии) _________________________________________________
дата рождения «__»___________ ________г.; место рождения _______________
Дата выдачи «__»___________ 20____ г.
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об усыновлении (удочерении).
(наименование органа, предоставляющего Форма N 9
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
имеется запись акта об установлении отцовства N __ от «__»_______ ___г.,
государственная регистрация установления отцовства)
«___»______________ _____г. ________________________________________
Отцом ребенка признан __________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об установлении отцовства.
(наименование органа, предоставляющего Форма N 10
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________
имеется запись акта о перемене имени N _____ от «___»__________ ____ г.,
которую составил ______________________________________________________,
государственная регистрация перемены имени)
Лицо, в отношении которого выдается справка*:
_____________________________, ____________________________________
После перемены имени присвоены:
собственно имя _________________________________________________________
Дата выдачи «__»___________ 20___ г.
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемене имени.
(наименование органа, предоставляющего Форма N 11
государственную услугу) Выдана в соответствии
_________________________________________ с Федеральным законом от
_________________________________________ 12.01.1996 N 8-ФЗ «О
погребении и похоронном деле»
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________________
Дата и время (если оно установлено) смерти «__»______ __г. в___ч.___мин.
Место смерти ___________________________________________________________
Причина смерти ________________________________________________________
Запись акта N _________________________________ от «__»__________ ___г.,
государственная регистрация смерти)
(наименование органа, предоставляющего Форма N 12
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.
(наименование органа, предоставляющего Форма N 13
государственную услугу Выдано в соответствии с
_________________________________________ пунктом 2 статьи 74
_________________________________________ Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об
актах гражданского состояния»
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ
АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о (об) ____________________________________________________,
(наименование акта гражданского состояния)
регистрация акта гражданского состояния)
лицо (лица), в отношении которого (которых) проведена проверка:
и _____________________________________________________________________
Указанная запись акта гражданского состояния отсутствует.
Проверка проведена за период с «__»________ __ г. по «__»_________ __ г.
по архивному фонду органа, предоставляющего государственную услугу, и в
Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния.
(наименование органа, предоставляющего Форма N 14
государственную услугу) Выдано в соответствии
_________________________________________ с Федеральным законом
_________________________________________ от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об
ИЗВЕЩЕНИЕ N ___________________________
Заявитель _____________________________________________________________
извещается об отказе (отметить знаком V):
-/ (наименование акта гражданского состояния)
Причина отказа ________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 15
СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись