Заявление справка для назначения пособия по временной нетрудоспособности

Зарегистрировано в Минюсте России 15 декабря 2017 г. N 49265

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2012 — 2019 ГОДАХ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 18, ст. 2633, 2012, N 1, ст. 100; N 52, ст. 7500; 2013, N 13, ст. 1559; N 52, ст. 7183; 2015, N 1, ст. 274; N 52, ст. 7614; 2016, N 52, ст. 7680), приказываю:

Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 сентября 2012 г. N 335 «Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2012 г., регистрационный N 25689).

Читать также:  АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА ПО ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ В ШКОЛЕ ПО ФГОС

Председатель Фонда А.С. КИГИМ

Приложение N 1 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПОСОБИЯ (ОПЛАТЕ ОТПУСКА)

Прошу в связи с наступлением страхового случая

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

Форма листка нетрудоспособности:

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя).

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены.

Приложение N 2 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ

Сведения о страхователе:

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

Приложение N 3 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ________________ руб. ________ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя — физического лица:

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Приложение N 4 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ НЕДОСТАЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ИЛИ СВЕДЕНИЙ ОТ _____________ N _____

на основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в:

Читать также:  СПРАВКА О ЗДОРОВЬЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО САДА СКОЛЬКО ДЕЙСТВУЕТ

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Приложение N 5 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОТ _____________ N _____________

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

Приложение N 6 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица):

Справки о смерти прилагаются на __________ листах.

Приложение N 7 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ

В соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, прошу возместить расходы на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Читать также:  В 2022 году необходимо будет пройти сертификацию и тест для международных поездок

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на __________ листах.

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

Приложение N 8 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ГАРАНТИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ

Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ___________ листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

Приложение N 9 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ) ОТ ____________ N __________

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются:

Приложение N 10 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *