Зарегистрировано в Минюсте России 15 декабря 2017 г. N 49265
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2012 — 2019 ГОДАХ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 18, ст. 2633, 2012, N 1, ст. 100; N 52, ст. 7500; 2013, N 13, ст. 1559; N 52, ст. 7183; 2015, N 1, ст. 274; N 52, ст. 7614; 2016, N 52, ст. 7680), приказываю:
Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 сентября 2012 г. N 335 «Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2012 г., регистрационный N 25689).
Председатель Фонда А.С. КИГИМ
Приложение N 1 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПОСОБИЯ (ОПЛАТЕ ОТПУСКА)
Прошу в связи с наступлением страхового случая
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
Форма листка нетрудоспособности:
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя).
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены.
Приложение N 2 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ
Сведения о страхователе:
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
Приложение N 3 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ________________ руб. ________ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя — физического лица:
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:
Приложение N 4 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ НЕДОСТАЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ИЛИ СВЕДЕНИЙ ОТ _____________ N _____
на основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в:
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):
Приложение N 5 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОТ _____________ N _____________
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:
Приложение N 6 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица):
Справки о смерти прилагаются на __________ листах.
Приложение N 7 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ
В соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, прошу возместить расходы на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на __________ листах.
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:
Приложение N 8 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ГАРАНТИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).
Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:
Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ___________ листах.
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:
Сведения о работодателе (заполняется страхователем):
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
Приложение N 9 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ) ОТ ____________ N __________
Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 — 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются:
Приложение N 10 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.11.2017 N 578