Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 г. N 36160
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
форму N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 2;
форму N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 3;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 4;
форму N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 5;
порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 6;
форму N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 7;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 8;
форму N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 9;
порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 10;
форму N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 11;
порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 12;
форму N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 13;
порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 14;
форму N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 15;
порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 16;
форму N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 17;
порядок заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 18;
форму N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 19;
порядок заполнения учетной формы N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 20;
форму N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 21;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 22;
форму N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 23;
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 24.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.
3. Признать утратившими силу:
приложения N 2 — 4, 6, 8 — 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
приложения N 2 — 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6189).
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2.
7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит
в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее — 1, среднее — 2; общее: среднее
— 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие —
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по ______
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по ______
______________________________________________________ код по ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
стр. 5 ф. N 025/у
стр. 6 ф. N 025/у
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. N 025/у
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 025-1/У «ТАЛОН ПАЦИЕНТА,
1. Учетная форма N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее — Карты) и других медицинских документов.
3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.
4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с . При неправильном кодировании код должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
6. В поле «Талон N» указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
7. При заполнении Талона:
7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
«1» — инвалиды войны;
«2» — участники Великой Отечественной войны;
«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
«8» — инвалиды;
«9» — дети-инвалиды.
7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 — название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7 — 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
7.7. Пункт 14 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции «пенсионер(ка)» указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 — указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
7.11. В пункте 19 отмечается:
7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 — — ) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 — — ) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев «ведения» пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин ( — МКБ-10);
обращения с профилактической целью ( — МКБ-10).
Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута — случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 ( — ) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 ( — ).
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по .
7.25. В пунктах 32 — 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 ( — ).
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по , указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 — вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 — специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 — 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон.
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Учетная форма N 030/у
____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному
наблюдению: ___________________________________ Код по _____________
2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________
5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые
— 1, повторно — 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением — 1, профилактическом
8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление — 1,
выбытие из района обслуживания — 2, смерть — 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
12. Пол: муж. — 1, жен. — 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________
район _____________ город _____________ населенный пункт __________________
улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________
15. Код категории льготы _________
16. Контроль посещений:
оборотная сторона ф. N 030/у
17. Сведения об изменении диагноза
18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086-2/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
1. Учетная форма N 086-2/у «Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» (далее — Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)», предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у «Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи», утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее — Справки).
3. Графы 2 — 7 Журнала заполняются на основании Справок.
4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.
Приложение N 23
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Учетная форма N 043-1/у
ортодонтического пациента N _______
1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____
3. Пол: муж., жен.
4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________
7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:
10. Наименование страховой медицинской организации ________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
12. Код категории льготы: _________________________________________________
эстетические; 13.2.
морфологические, 13.3.
(со слов родителей):
нарушения произношения звуков речи (_______________),
привычное смещение нижней челюсти (
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
14.2. Рожден (
14.3. Вид вскармливания (
искусственное с ____ месяцев,
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет
14.6. Наличие вредных привычек (
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (
14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (
14.9.1. Длительность лечения _______ лет;
14.9.2. Вид аппаратуры (
15. Осмотр лица. Кефалометрия
16. Осмотр полости рта
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы:
16.1.2. Уздечка нижней губы:
16.1.3. Уздечка языка:
16.1.5. Преддверие полости рта:
16.1.6. Слизистая оболочка:
16.2.2. Гигиена полости рта:
16.2.3. Аномалии зубов:
Рисунок (не приводится)
16.2.4. Зубная формула:
16.3. Зубные ряды
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел (
16.4.1.2. Боковой отдел (
— дистальная окклюзия
— мезиальная окклюзия
слева (смыкание моляров и клыков по III
16.4.2. Вертикальное направление:
16.4.2.1. Передний отдел (
вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,
в пределах _____ зубов
глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:
глубокая резцовая дизокклюзия (
16.4.2.2. Боковой отдел (
в норме): дизокклюзия
16.4.3. Трансверсальное направление:
16.4.3.1. Передний отдел (
смещение косметического центра (
16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (
17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________
код по __________
18. Рентгенологическое исследование
18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей
18.1.2. Врожденная расщелина:
18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов (
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов (
+ — до 1/3, ++ — до 1/2, +++ — более 1/2 длины корня
18.2. Телерентгенография головы
18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________
18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________
19. Клинические функциональные пробы:
19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля профиль:
19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
— сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
— при открывании рта линия косметического центра:
19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
— при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
— при относительном физиологическом покое _____ мм
20. Дополнительные методы исследования
21. Клинический диагноз заболевания:
Основное заболевание: __________________________ код по __________
Сопутствующие заболевания _________________________ код по _________
_______ код по _____________________________________________________
22. План лечения
23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом
пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________
Подпись пациента или законного представителя
24. Дневник врача-ортодонта
Приложение N 24
Любая медицинская организация, независимо от формы собственности, сталкивается с необходимостью документального оформления процессов, связанных с оказанием медицинской помощи.
Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.
В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.
ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Порядок ведения документации
- вести медицинскую документацию в установленном порядке;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Особенности ведения медицинской документации устанавливаются относительно каждой отдельной унифицированной формы в зависимости от вида деятельности медицинской организации. Форма собственности медицинской организации в данном случае не имеет значение.
ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
https://youtube.com/watch?v=2Kq4gCFpw1g%3Fautoplay%3D1%26rel%3D0%26mute%3D1
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.
Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов
- Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;
- Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
- Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». К нему прилагается:
«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»,
«Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)
«Порядок заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»,
«Порядок заполнения учетной формы № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»,
«Порядок заполнения учетной формы № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»,
«Порядок заполнения учетной формы № 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»,
«Порядок заполнения учетной формы № 032/у «Журнал записи родовспоможений на дому»,
«Порядок заполнения учетной формы № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»,
«Порядок заполнения учетной формы № 072/у «Санаторно-курортная карта»,
«Порядок заполнения учетной формы № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»,
«Порядок заполнения учетной формы № 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»,
«Порядок заполнения учетной формы № 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)»,
«Порядок заполнения учетной формы № 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)»,»Порядок заполнения учетной формы № 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента») (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36160)
- Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Форма ведения и сроки хранение документации.
Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.
В зависимости от вида унифицированной формы медицинская организация вправе вести документацию как в бумажной, так и в электронной форме.
В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.
Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.
ОТКРЫТИЕ ФИЛИАЛА В МОСКВЕ
Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) — срок хранения 10 лет;
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) — срок хранения 1 год;
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) — срок хранения 5 лет;
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) — срок хранения 5 года;
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) — срок хранения 3 года и пр.
Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.
Медицинская документация содержит информацию, которая является врачебной тайной и относится к специальной категории персональных данных.
ИЗМЕНЕНИЕ АДРЕСА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.
Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.
Порядок выдачи документации третьим лицам.
Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.
Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.
Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.
Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.
Так, документы, содержание врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается только с письменного согласия пациента или его законного представителя (ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.
Пациент либо его законный представитель также имеют право получать медицинские документы, отражающие состояние здоровья.
Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.
Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.
ПОДГОТОВКА ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ