Справка из травмпункта для страховой компании образец

Добавлено в закладки: 0

Бланк справки о получении телесного повреждения в период работы для страховой выплаты дает право гражданину получить денежную компенсацию. Это законное требование, которое должно быть осуществлено. Для финансовой поддержки в случае несчастного случая необходимо предоставить пакет документов, подтверждающих данный факт.

Общие сведения

Обязательной государственное страхование позволяет гражданам РФ рассчитывать на компенсационные доплаты при несчастных случаях, травмах, потери дееспособности, гибели. Компенсация начисляется работнику с телесным повреждением или родственникам в случае смерти. Подобная практика распространена и работает по определенному алгоритму. Главное – получить документ справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы, однако перед этим необходимо собрать ряд других бумаг. В зависимости от ситуации список может меняться:

При смерти застрахованного в период нахождения на рабочем месте или после увольнения из-за причиненного вреда здоровью следует подавать:

• анкету-заявление с просьбой получить денежную компенсацию;
• заверенную копию бланка о смерти;
• постановление органов следственного характера (копия) и заключение экспертной медицинской комиссии, подтверждающих данный факт и что он связан с выявленными телесными повреждениями, полученными во время исполнения служебных обязанностей;
• справку о зарплате за 12 месяцев до наступления страховой ситуации;
• копию свидетельства о наследственном праве, заверенную нотариально или оригинал;

В случае нанесения увечий и вреда здоровью, не позволяющих продолжить работу, необходимы:

• заявление;
• справка медицинской комиссии;
• лист зарплаты за последний год до дня несчастного случая.

В случае нанесения вредя здоровью, вследствие которого сотрудник сможет продолжить работу после восстановления:

• запрос на получения страховой выплаты в виде заявления;
• больничный лист, подтверждающий получение увечий, степень их тяжести;
• бланк дохода за один год до момента состояния нетрудоспособности работника.

При смерти застрахованного в период нахождения на рабочем месте или после увольнения из-за причиненного вреда здоровью следует подавать:

• анкету-заявление с просьбой получить денежную компенсацию;
• заверенную копию бланка о смерти;
• постановление органов следственного характера (копия) и заключение экспертной;
• медицинской комиссии, подтверждающих данный факт и что он связан с выявленными телесными повреждениями, полученными во время исполнения служебных обязанностей;
• справку о зарплате за 12 месяцев до наступления страховой ситуации;
• копию свидетельства о наследственном праве, заверенную нотариально или оригинал.

В случае нанесения увечий и вреда здоровью, не позволяющих продолжить работу, необходимы:

• заявление;
• справка медицинской комиссии;
• лист зарплаты за последний год до дня несчастного случая.

В случае нанесения вредя здоровью, вследствие которого сотрудник сможет продолжить работу после восстановления:

• запрос на получения страховой выплаты в виде заявления;
• больничный лист, подтверждающий получение увечий, степень их тяжести;
• бланк дохода за один год до момента состояния нетрудоспособности работника.

Аналогичные данные необходимо предоставлять во всех других страховых случаях, за исключением некоторых ситуаций (находясь в состоянии опьянения или совершая противоправные действия). В такой ситуации, лист справки о получении телесного повреждения в период работы для страховой выплаты не будет выписан. Не стоит забывать, что потребуется бланк больничного, подтверждающий период нетрудоспособности сотрудника. После сбора всех документов, можно начинать процедуру по получению компенсации в виде страховых выплат.

Как правильно составить

Стандартная схема справки о получении телесного повреждения в период работы для страховой выплаты состоит и нескольких пунктов, в которых необходимо указать ключевые данные. Формат бумаги не меняется, это установленный стандарт, которого нужно придерживаться.

1. В левом верхнем углу ставится штамп налогового органа.
2. С правой стороны название страховой организации и имя генерального директора. Также прописывается указанный адрес учреждения.
3. Чуть ниже по центру наименование документа, форма справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы не должна быть нарушена.
4. Данные о человеке (Ф.И.О., должность, место работы), который был травмирован. Дата получения повреждения и полный (окончательный) диагноз, указанный в бланке временной нетрудоспособности сотрудника.
5. Прикладывается копия листа больничного, в котором должна содержаться информация, что период недееспособности наступил не по причине алкогольного, наркотического или другого типа опьянения.
6. Средняя заработная плата за год на момент получения травмы и другие данные. Указывать необходимо прописью и цифрами.
7. Приложение.
8. Подпись руководителя налогового органа.
9. Подпись главного бухгалтера.

Так выглядит шаблон справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы. Далее остается ждать решения. Как правило, это положительный ответ, если не будет выявлено нарушений, ошибок или несовпадений.

Бланк справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы

Разработанный стандарт документа не должен быть изменен или нарушен порядок его заполнения. Организации обычно имеют в своем распоряжении готовые шаблоны. Если таковых нет, рекомендуем скачать справку о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы здесь. Предлагаемый вариант соответствует имеющимся стандартам и нормам.

Остается распечатать бумагу и заполнить ее. Информацию следует вносить строго в указанные графы, используя для этого обычные чернила.

Скачать образец справки о получении телесного повреждения в период работы
для выплаты страховой суммы (doc, 18 КБ)

Как правильно заполнить

Используя пример справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы, с заполнением не возникнет проблем. Данные должны совпадать с паспортом пострадавшего, информацией, указанной в больничном листе временной нетрудоспособности человека и датами, которые указаны в прилагаемых документах. В остальном – все просто. Это типовой бланк, с которым часто приходится работать, так как травмы на производстве происходят нередко. Если же это произошло по вине работника (нарушение техники безопасности, совершение противоправных действий, нахождение в состоянии алкогольного опьянения), то рассчитывать на выплаты не стоит.

Во всех остальных случаях, страховая компания должна перевести деньги. Данный лист – последний шаг в получении компенсации.

Образец справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы

Чтобы понять, как нужно составлять и заполнять лист, лучше первоначально изучить образец справки о получении телесного повреждения в период работы для выплаты страховой суммы. Такой подход предостережет от возможных ошибок и поможет потратить меньше времени на подготовку формы.

На что обратить внимание

Составляя бланк, необходимо проверить сопровождающие документы. При обнаружении несовпадений, следует приостановить процедуру до их устранения. Также нужно внимательно изучить больничный лист временной нетрудоспособности — находится ли он в реестре и не является ли таковой подделкой.

Полезная информация: In English

Список документов при страховом случае

Страховая выплата осуществляется на основании письменного заявления получателя выплаты, документа, удостоверяющего личность и подтверждающих документов.

Перечень документов, которые необходимо предоставить, приведен в Правилах (Полисных условиях) страхования, на основании которых заключен ваш договор страхования или в договоре страхования (полисе).

Перечень подтверждающих документов (в соответствии с действующими Правилами страхования):

«Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате болезни:

• Заверенная копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы о присвоении группы инвалидности.
• Акт освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
• Копия Направления на МСЭ (форма 088/у-06) (документ, выданный больницей, поликлиникой, онкологическим диспансером или другим медицинским учреждением заверенный данным лечебным учреждением) и обратный талон к нему.
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по месту жительства (заверенная данным лечебным учреждением).
• Копия возвратного талона из Бюро МСЭ, которая направляется в медицинское учреждение, направившее застрахованного на освидетельствование и присвоение ему группы инвалидности.
• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (истории болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).

• Справка из лечебного учреждения или копия, заверенная данным лечебным учреждением, с указанием диагноза, по которому была установлена инвалидность.
• Копия программы реабилитации инвалида (где указано, какое ЛУ направило застрахованного на освидетельствование для присвоения группы инвалидности).
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным лечебным учреждением).

При реализации риска «Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате несчастного случая.

• Копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы (присвоение группы инвалидности).
• Выписка из Акта освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
• Копия Направления на МСЭ (документ, выданный больницей или поликлиникой, заверенный данным лечебным учреждением).
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).

• Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1), заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
• Оригинал или копия справки (заверенная ЛУ) о содержании алкоголя, наркотических, или токсических веществ на момент страхового события.
• Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события.
• Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
• Копия решения суда, заверенная данным учреждением.

«Смерть» в результате болезни

• Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или оригинал с которого снимается копия сотрудником отдела урегулирования претензий и заверяется сотрудником отдела урегулирования претензий.
• Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
• Копия посмертного эпикриза из больницы (заверенная данным лечебным учреждением).
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по месту жительства (заверенная данным учебным учреждением).
• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (истории болезни).

• В случае, если смерть застрахованного наступила дома, на улице, в загородном доме, метро и других общественных местах (НЕ в больнице) необходимы:
• Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
1. Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
2. Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием крови, фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).
• Копия постановления о возбуждении/ отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным лечебным учреждением) с места работы (страховка ДМС).
• Свидетельство о праве на наследство по закону (если Выгодоприобретатель не назначен)

«Смерть» в результате несчастного случая

• Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или оригинал с которого снимается копия сотрудником отдела урегулирования претензий и заверяется сотрудником отдела урегулирования претензий.
• Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
• Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
• Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
1. Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
2. Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).

• Копия водительского удостоверения в случае ДТП, если застрахованный находился за рулем транспортного средства.
• Копия решения суда, заверенная данным учреждением.
• Свидетельство о праве на наследство по закону (если Выгодоприобретатель не назначен).

«Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате несчастного случая:

• Копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы (присвоение группы инвалидности).
• Выписка из Акта освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
• Копия Направления на МСЭ (документ, выданный больницей или поликлиникой, заверенный данным лечебным учреждением).
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).

• Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1), заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
• Оригинал или копия справки (заверенная ЛУ) о содержании алкоголя, наркотических, или токсических веществ на момент страхового события.
• Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события.
• Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
• Копия решения суда, заверенная данным учреждением.

«Смерть» в результате несчастного случая или болезни на территории другого государства

• Переведенное на русский язык Свидетельство о смерти, заверенное нотариально.
• Переведенная на русский язык справка о смерти, заверенная нотариально.
• Переведенные на русский язык медицинские документы и документы из органов полиции, заверенные нотариально.
• Копия документа, подтверждающего репатриацию (транспортирование тела на территорию регистрации и проживания данного застрахованного т.е. РФ).
• Если вскрытие проводилось на территории другого государства, то необходимы переведенные на русский язык данные вскрытия, заверенные нотариально.
• В случае если вскрытие тела проводилось на территории РФ необходима копия вскрытия из судебно-медицинской экспертизы (заверенная данным учреждением).

«Травма (Временная потеря трудоспособности в результате несчастного случая)»

Телесные повреждения застрахованного, выплата по Таблице №1 (расширенная) или Таблице №5.

Размер страховой выплаты по листкам нетрудоспособности, который составляет от 0,2 % от страховой суммы (указана в Договоре), за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с указанного в договоре дня нетрудоспособности и не более 90 дней.

• Копия листка(ов) нетрудоспособности со всеми печатями ЛУ, заверенных отделом кадров по месту работы. В случае, если, размер страховой выплаты рассчитывается по листкам нетрудоспособности.
• Оригинал или копия подробной выписки из амбулаторной карты с указанием обстоятельств, даты получения травмы, и диагноза (заверенная данным учреждением).
• Оригинал или копия справки из травматологического пункта (заверенная данным учреждением) с указанием даты получения травмы и оказанной первой медицинской помощи.
• Оригинал или копия подробной выписки из стационарной карты (истории болезни), заверенной данным учреждением.
• Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события, в случае, если застрахованный был доставлен нарядом СМП в лечебное учреждение.
• Заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы, подтверждающего поставленный диагноз
• Оригинал заключения невропатолога и энцефалограмма с заключением (при сотрясении, ушибе и размозжении головного мозга.
• Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1) заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
• Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением, в случае, если травма имеет криминальный характер.
• Копия решения суда (заверенная данным учреждением) в случае, если правоохранительными органами было заведено уголовное дело.

«Частичная постоянная нетрудоспособность» в результате несчастного случая

Страховая выплата осуществляется по Таблице № 3 (короткая).

• Оригинал или копия подробной выписки из амбулаторной карты с указанием обстоятельств, даты получения травмы, и диагноза (заверенная данным учреждением).
• Оригинал или копия справки из травматологического пункта (заверенная данным учреждением) с указанием даты получения травмы и оказанной первой медицинской помощи.
• Оригинал или копия подробной выписки из стационарной карты (истории болезни), заверенной данным учреждением.
• Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события, в случае, если застрахованный был доставлен нарядом СМП в лечебное учреждение.
• Рентгенограммы с описанием при переломах любой локализации.
• Оригинал заключения невропатолога и энцефалограмма с заключением (при сотрясении, ушибе и размозжении головного мозга.
• Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1) заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.

«Частичная постоянная нетрудоспособность» в результате несчастного случая

• Заполненное заявление на страховую выплату с указанием банковских реквизитов для перечисления страховой выплаты.
• Копии всех больничных листов, заверенные отделом кадров.
• Выписку из истории болезни/справку из травматологического пункта с диагнозом.
• Рентгенограммы с описанием, результаты лабораторных, биохимических исследований, подтверждающие факт наступления несчастного случая или болезни.
• Медицинское заключение о результатах исследования крови Застрахованного о наличии/отсутствии алкоголя, наркотических или токсических веществ в крови на дату открытия листка нетрудоспособности.
• Заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением (обязательно при закрытой черепно-мозговой травме-сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга).
• Акт о страховом случае на производстве (форма Н1), если реализация страхового риска связана с несчастным случаем во время исполнения Застрахованным служебных обязанностей.
• Копию постановления о возбуждении/отказе уголовного дела или других документов из соответствующего органа внутренних дел, если наступление смерти Застрахованного или ее обстоятельства зафиксированы органом внутренних дел в соответствии с действующим законодательством.
• Если временная нетрудоспособность наступила в результате заболевания, то официальный медицинский документ о состоянии здоровья Застрахованного.

«Диагностирование СОБ»

• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
• Документы, являющиеся результатом машинной обработки:
• электрокардиограммы, рентгенограммы, результаты обследования на компьютерном томографе и других документах / изображениях, явившихся результатом машинной обработки, имя и дата рождения должны быть выполнены способом, не позволяющий сделать любые изменения, то есть должны составлять единое целое с документом / изображением без возможности их изменения.
• Любые имеющиеся медицинские документы, подтверждающие установленный диагноз.

«Смерть в результате СОБ»

• Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или копия оригинала, заверенная сотрудником отдела урегулирования претензий.
• Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
• Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
• Копия посмертного эпикриза из стационара (заверенная данным лечебным учреждением).

В случае, если смерть застрахованного наступила дома, на улице, в загородном доме, метро и других общественных местах (НЕ в больнице) необходимы:

• Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
1. Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
2. Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).
• Копия постановления о возбуждении/ отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
• Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по страховке ДМС (если имеется).

«Госпитализация»

• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни), заверенная данным лечебным учреждением.
• Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).

«Хирургическая операция»

• Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни), заверенная данным лечебным учреждением.
• Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).

Приложение N 5
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

организации МЧС России

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ИЛИ ЛЕГКОГО УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ

проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 — центральный аппарат МЧС России

2 — спасательные воинские формирования МЧС России

3 — учреждения, организации МЧС России)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации».